La gestione dei near miss o mancati infortuni
Il Decreto-Legge 31 ottobre 2025, n. 159, convertito dalla Legge 29 dicembre 2025, n. 198, segna un passaggio storico per la sicurezza sul lavoro in Italia: per la prima volta, la gestione dei near miss — i mancati infortuni o quasi incidenti — cessa di essere una buona prassi facoltativa e diventa un obbligo strutturato per le imprese. L’articolo 15 del decreto, rubricato “Rafforzamento della cultura della prevenzione e tracciamento dei mancati infortuni”, impone alle aziende con più di 15 dipendenti di identificare, tracciare, analizzare e comunicare i near miss, spostando il sistema sicurezza da un approccio reattivo a uno predittivo e proattivo.
Cosa sono i near miss: definizione e significato
Con il termine near miss (in italiano mancato infortunio, quasi infortunio o quasi incidente) si indica un evento anomalo accaduto in occasione di lavoro che non ha provocato danni alle persone, ma che avrebbe potuto causare un infortunio o un incidente grave se le circostanze fossero state diverse. La differenza tra un near miss e un infortunio vero e proprio è, spesso, soltanto una questione di fortuna: un carico sospeso che si sgancia e cade in un’area vuota, un lavoratore che scivola su una macchia d’olio ma riesce a mantenersi in equilibrio, un macchinario che si blocca un istante prima di colpire un operatore.
Accanto ai near miss si colloca il concetto di situazione pericolosa: una condizione intrinsecamente rischiosa (una protezione mancante, un cavo scoperto, un percorso di esodo ostruito) che non ha ancora generato un evento, ma che potrebbe farlo in qualsiasi momento. Entrambe le tipologie rientrano nel perimetro del nuovo obbligo normativo e vanno trattate come segnali predittivi di rischio.
📖 Definizione tecnica dei near miss o mancati infortuni
Secondo la letteratura tecnica e i documenti INAIL, i near miss sono “eventi che non causano lesioni, malattie, danni a cose o ambiente, ma che avrebbero potuto generarli in assenza di circostanze favorevoli”. La modalità di accadimento è sovrapponibile a quella di un infortunio: cambiano solo le conseguenze.
La Piramide di Heinrich: perché i near miss contano
Perchè la gestione dei near miss o mancati infortuni o quasi incidenti diventa un obbligo di legge? Il fondamento scientifico che giustifica l’obbligo di documentare i mancati infortuni risiede in una delle evidenze più consolidate della sicurezza industriale: la Piramide di Heinrich. Negli anni ’30, l’ingegnere Herbert William Heinrich analizzò oltre 550.000 infortuni in contesti industriali americani e individuò un rapporto quasi costante tra eventi di diversa gravità.
Near miss e mancati infortuni
Il messaggio è chiaro: gli infortuni gravi non sono eventi isolati, ma la punta di un iceberg composto da centinaia di situazioni pericolose non gestite. Secondo le stime dell’ANMIL, applicando il rapporto di Heinrich ai circa 350.000 infortuni indennizzati annualmente dall’INAIL in Italia, si può ipotizzare una cifra di almeno 3,5 milioni di near miss all’anno nel nostro Paese.
Studi successivi hanno confermato la correlazione. Frank E. Bird (1969), analizzando 1,7 milioni di incidenti, propose il rapporto 1-10-30-600 (1 infortunio mortale, 10 gravi, 30 con danni materiali, 600 near miss). Nel 2003 lo studio ConocoPhillips aggiunse un ulteriore livello alla base: i comportamenti a rischio. Il principio resta lo stesso: agendo alla base della piramide — sui near miss — si prevengono gli eventi alla sommità.
Ogni near miss analizzato e risolto riduce la probabilità di un infortunio futuro. I mancati infortuni sono indicatori proattivi di rischio: a differenza degli indici di frequenza e gravità, che misurano solo ciò che è già accaduto, i near miss consentono di intervenire prima del danno.
L’art. 15 del D.L. 159/2025: il testo e la portata normativa
L’intervento legislativo centrale è contenuto nell’articolo 15 del Decreto-Legge 159/2025, rubricato “Rafforzamento della cultura della prevenzione e tracciamento dei mancati infortuni”. La norma introduce un sistema a due livelli: da un lato le linee guida nazionali per l’identificazione, il tracciamento e l’analisi dei near miss; dall’altro l’obbligo per le imprese di comunicare dati aggregati al Ministero del Lavoro.
⚖ Cosa prevede l’art. 15
Il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, di intesa con l’INAIL, adotta linee guida per l’identificazione, il tracciamento e l’analisi dei mancati infortuni nelle imprese con più di quindici dipendenti. Con decreto ministeriale sono individuate le modalità attraverso le quali le imprese comunicano i dati aggregati relativi agli eventi segnalati come near miss e le azioni correttive o preventive intraprese, nonché i criteri per la predisposizione di un rapporto annuale di monitoraggio nazionale.
La norma specifica che le linee guida devono tenere conto delle procedure per la gestione degli incidenti e la segnalazione dei near miss già elaborate dall’INAIL, anche in collaborazione con le parti sociali e gli organismi paritetici. Le procedure esistenti restano in vigore fino al loro eventuale aggiornamento, al fine di evitare duplicazioni e valorizzare i percorsi organizzativi già attuati.
È importante sottolineare che il decreto mira a costruire un sistema nazionale di raccolta dati sui near miss che consentirà a INAIL e Ministero di identificare settori e reparti più esposti, programmare interventi tecnici mirati, finanziare iniziative formative e sviluppare indicatori predittivi degli infortuni.
Obblighi concreti per le imprese
L’art. 15 del D.L. 159/2025 genera una serie di adempimenti pratici per le aziende soggette all’obbligo (quelle con più di 15 dipendenti). Il sistema si articola in tre macro-fasi: segnalazione, analisi e comunicazione.
| Adempimento | Descrizione | Riferimento |
|---|---|---|
| Segnalazione interna | Implementare un sistema di segnalazione volontaria accessibile a tutti i lavoratori, con modalità chiare, sicure e tracciabili | Art. 15 D.L. 159/2025 |
| Registro near miss | Istituire un registro (cartaceo o digitale) con data, luogo, descrizione, causa radice, azione intrapresa, responsabile e stato | Art. 15 + linee guida INAIL |
| Analisi delle cause | Analizzare le cause profonde di ogni segnalazione tramite l’RSPP o un team dedicato, con metodi come Infor.Mo o albero delle cause | Best practice INAIL / ISO 45001 |
| Azioni correttive | Definire misure correttive o preventive per ogni near miss, assegnare responsabili e scadenze, verificare l’attuazione | Art. 15 D.L. 159/2025 |
| Integrazione nel DVR | Le segnalazioni dei near miss entrano nella valutazione dei rischi e nei processi di miglioramento HSE | Art. 28 D.Lgs. 81/2008 |
| Rapporto annuale | Predisporre un rapporto annuale con dati aggregati, indicatori, azioni correttive e risultati ottenuti | Art. 15 D.L. 159/2025 |
| Comunicazione al MLPS | Trasmettere i dati aggregati secondo le modalità definite dal decreto ministeriale attuativo | Art. 15 D.L. 159/2025 |
Sebbene le modalità operative di comunicazione al Ministero saranno definite dal decreto attuativo (atteso entro giugno 2026), l’obbligo di dotarsi di una procedura interna è di fatto immediato: il sistema dovrà essere operativo non appena le linee guida saranno emanate. Prepararsi in anticipo è fondamentale.
Come implementare il sistema di gestione dei near miss
Costruire un sistema di gestione dei mancati infortuni efficace e conforme al D.L. 159/2025 richiede un approccio strutturato. Di seguito i cinque passaggi operativi essenziali.
Creare un modulo di segnalazione semplice e accessibile — cartaceo, digitale o tramite app — che chieda: data, luogo, descrizione sintetica dell’evento e, se possibile, una foto. Il modulo deve essere comprensibile a tutti i lavoratori, anche in più lingue se necessario.
Predisporre un registro strutturato (anche in formato Excel o su piattaforma HSE) con i campi: data, descrizione, area/reparto, causa radice, azione intrapresa, responsabile, stato (aperto/chiuso). Questo registro sarà il documento chiave per dimostrare l’adempimento all’art. 15.
Affidare all’RSPP, al preposto o a un team di valutazione l’analisi sistematica delle cause radice, utilizzando metodologie consolidate: il modello Infor.Mo sviluppato dall’INAIL, l’albero delle cause, il metodo dei 5 Perché, o la tecnica dell’analisi bow-tie.
Per ogni near miss analizzato, individuare azioni correttive o preventive concrete, assegnare un responsabile e una scadenza, verificare periodicamente l’attuazione. Il ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act) della ISO 45001 offre il framework ideale.
Preparare il rapporto annuale near miss con i dati aggregati, gli indicatori di tendenza, le azioni correttive e i risultati ottenuti. Quando il decreto attuativo sarà emanato, trasmettere i dati al Ministero del Lavoro secondo le modalità previste.
Linee guida INAIL e scadenze normative
La gestione dei near miss o mancati infortuni o quasi incidenti: cosa dice la legge?
L’art. 15 del D.L. 159/2025 prevede che il Ministero del Lavoro, di intesa con l’INAIL, adotti entro sei mesi dall’entrata in vigore del decreto le linee guida nazionali per l’identificazione, il tracciamento e l’analisi dei near miss. Le linee guida dovranno essere elaborate sentite le organizzazioni datoriali e sindacali e i relativi organismi paritetici.
Va ricordato che l’INAIL ha già prodotto negli anni diversi documenti tecnici sulla gestione dei mancati infortuni, in particolare il modello INAIL-Fincantieri del 2022 (“Modelli di gestione dei near miss – MGNM”) e il documento di supporto INAIL-Confimi Industria. Queste procedure restano pienamente valide fino all’eventuale aggiornamento e rappresentano un riferimento operativo solido per le aziende che desiderano adeguarsi sin da subito.
In parallelo, un decreto del Ministro del Lavoro definirà le modalità operative per la comunicazione dei dati aggregati e i criteri per il rapporto annuale di monitoraggio nazionale sui mancati infortuni, che diventerà uno strumento strategico per orientare le politiche di prevenzione a livello di sistema.
Vantaggi economici e incentivi INAIL
La gestione strutturata dei near miss non è soltanto un obbligo normativo, ma un’opportunità economica e organizzativa per le imprese. I benefici sono molteplici.
Riduzione del tasso INAIL (Modello OT23)
L’INAIL, attraverso il Modello OT23, riconosce una riduzione del tasso medio di tariffa alle aziende che dimostrano di aver attuato interventi di miglioramento. La sezione “Azioni intraprese” richiede esplicitamente di elencare azioni correttive derivanti da valutazioni e proposte di miglioramento, inclusi i near miss. Un sistema di tracciamento ben documentato è un vantaggio concreto nella compilazione del modello.
Incentivi premiali del D.L. 159/2025
Il decreto stesso prevede strumenti di incentivazione economica e premiale per le imprese che adottano modelli organizzativi avanzati di gestione della sicurezza e di tracciamento dei mancati infortuni. Dal 1° gennaio 2026, la revisione delle aliquote INAIL per l’oscillazione in bonus premia le aziende con un buon andamento infortunistico.
Tutela legale e Modello 231
In caso di infortunio grave, disporre di un registro dei near miss che dimostri un’attività proattiva e sistematica di gestione dei rischi è una potente prova a discarico per il datore di lavoro, utile a dimostrare l’assenza di colpa organizzativa ai fini del D.Lgs. 231/2001. L’art. 30 del D.Lgs. 81/2008 riconosce ai modelli organizzativi conformi alla UNI EN ISO 45001 — che prevede espressamente la gestione dei near miss — efficacia esimente dalla responsabilità amministrativa dell’ente.
La norma ISO 45001 — il cui riferimento nel Testo Unico è stato aggiornato proprio dal D.L. 159/2025 alla versione UNI EN ISO 45001:2023+A1:2024 — cita espressamente la gestione degli eventi “potenzialmente dannosi” come opportunità di miglioramento continuo. Implementare il tracciamento dei near miss significa anche allinearsi alle best practice internazionali.
La cultura del “No Blame”: il fattore critico di successo
La gestione dei near miss o mancati infortuni o quasi incidenti: come viene percepita nella nostra vita quotidiana? Il decreto introduce un cambio normativo, ma la sfida vera è culturale. Perché il sistema di segnalazione dei near miss funzioni, i lavoratori devono sentirsi liberi di segnalare senza timore di ritorsioni o sanzioni disciplinari. È il principio del “No Blame” (nessuna colpa): la segnalazione serve a correggere il sistema, non a punire la persona.
La paura della colpa è il primo ostacolo alla segnalazione. Un’azienda che punisce o biasima chi segnala un near miss otterrà un risultato paradossale: poche segnalazioni, ma non perché ci siano pochi eventi — semplicemente perché nessuno li comunica. Il feedback è altrettanto importante: se il lavoratore segnala e non riceve riscontro, smetterà di farlo. Per questo ogni segnalazione deve generare una risposta visibile — un’azione correttiva, un ringraziamento, un aggiornamento sullo stato della gestione.
L’Accordo Stato-Regioni 2025 ha inserito la prevenzione dei rischi psicosociali — che comprendono anche le dinamiche organizzative legate alla cultura della sicurezza — nei programmi formativi obbligatori. Il tracciamento dei near miss diventa così anche uno strumento di coinvolgimento attivo dei lavoratori nella costruzione di un ambiente di lavoro più sicuro.
🚫 Errore da evitare
Un numero ridotto di near miss segnalati non indica necessariamente che si siano verificati pochi eventi. Spesso è il segnale di una cultura della segnalazione debole o punitiva. L’obiettivo iniziale è aumentare le segnalazioni, non ridurle: più near miss si intercettano, più infortuni si prevengono.